BULLETIN D’ADHESION SPI D'OC 2017

Les adhésions sont valables du 1er Janvier au 31 Décembre 2017

Type adhésion* : Annuelle   (50 €)   Etudiant   (25 €)  

Adhérent

Titre* : M.     Mme     Melle    
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Adresse* :
Code postal* : Ville* :
Pays* :
Licence :  
 
  Personnel   Professionnel
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Email* :

Qualifications

Niveau * :
Etes-vous titulaire du : Permis cotier   -   Permis fluvial   -   Permis hauturier   -   CRR
Compétences : Avez vous des compétences que vous souhaiteriez partager dans une animation ou pour l'association en général ?

Propriétaire

Etes-vous propriétaire d'un bateau ? Oui   -   Non  

Ateliers

Ateliers auxquels vous souhaitez participer.

  Préparation Permis Cotier Preparation Permis Hauturier Preparation CRR (VHF) Notions de secourisme (PSC1) Matelotage (Noeuds)

Autorisation de publication / droit à l'image*

J’autorise l’association « Spi d'Oc » à reproduire et diffuser les photographies réalisées par celle-ci et me mettant en scène pour les usages exclusifs suivants :
* Publication dans les brochures de l’association (comptes rendus),
* Publication sur le site internet de l’association http://www.spidoc.org,
* Publication sur le Facebook de l'association,
* Publication sur le Google Drive de l'association (interne uniquement).
L’autorisation d’exploitation est valable pour une durée de 24 mois. L’autorisation de diffusion est illimitée. Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de ces photos ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

Acceptée   Refusée  

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.

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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.
En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser :
- à l'association Spi d'Oc : Alain CORNEAU